Αναπνευστικές αλλεργίες: από το ροχαλητό μέχρι το άσθμα

Η αλλεργική ρινίτιδα και το αλλεργικό άσθμα δεν είναι «ταλαιπωρία της άνοιξης». Είναι χρόνια φλεγμονώδης νόσος των αεραγωγών — του ίδιου αεραγωγού, για την ακρίβεια. Η μύτη και οι βρόγχοι αποτελούν μία ενιαία οντότητα από τη σκοπιά του ανοσοποιητικού συστήματος (αυτό λέει η united airways προσέγγιση της Παγκόσμιας Πρωτοβουλίας για το Άσθμα — GINA — και της σύστασης ARIA). Όταν θεραπεύουμε σωστά την αλλεργική ρινίτιδα, μειώνουμε τα συμπτώματα του άσθματος. Όταν την αμελούμε, δίνουμε στο άσθμα δωμάτιο να μεγαλώσει.

Τα δύο πρόσωπα της αναπνευστικής αλλεργίας

Η αλλεργική νόσος του αναπνευστικού εκδηλώνεται σε δύο επίπεδα. Στο ανώτερο τμήμα — μύτη, παραρρίνια, μάτια — εμφανίζεται ως αλλεργική ρινίτιδα με ή χωρίς επιπεφυκίτιδα: φταρνίσματα σε «σαλβές», ρινική συμφόρηση, υδαρής έκκριση, κνησμός μύτης και ματιών, ροή πίσω από τη μύτη που προκαλεί χρόνιο πληροφορισμό του φάρυγγα. Στο κατώτερο τμήμα — βρόγχοι — εμφανίζεται ως αλλεργικό άσθμα με συριγμό, βήχα κυρίως νυχτερινό ή στην άσκηση, αίσθημα σύσφιξης στο στήθος.

Στους ασθενείς μου, τουλάχιστον τρεις στους τέσσερις με μέτριο ή σοβαρό άσθμα έχουν συνυπάρχουσα αλλεργική ρινίτιδα — και αυτή δεν έχει διαγνωσθεί ή θεραπεύεται ανεπαρκώς. Αυτή είναι μία από τις πιο συχνές και διορθώσιμες αιτίες κακώς ελεγχόμενου άσθματος.

Τι προκαλεί αλλεργία στο ελληνικό περιβάλλον

Οι αλλεργιογόνα ποικίλλουν γεωγραφικά. Στην Αττική και στις περισσότερες περιοχές της Ελλάδας τα κύρια είναι:

• Ακάρεα της οικιακής σκόνης (Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae) — η πιο συχνή αιτία περιγνώσιας (όλο τον χρόνο) αλλεργίας σε εσωτερικό περιβάλλον. Συγκεντρώνονται σε στρώματα, μαξιλάρια, μοκέτες, μαλακά παιχνίδια. Συμπτώματα συχνά χειρότερα το πρωί ή σε υγρές περιόδους.
• Γύρη ελιάς — μέγιστη συγκέντρωση Μάιο και Ιούνιο. Ένα από τα σημαντικότερα αλλεργιογόνα της Μεσογείου.
• Γύρη κυπαρισσιού — Φεβρουάριο και Μάρτιο. Η συμπτωματολογία μιμείται «πρώιμη γρίπη».
• Γύρη παριετάριας (Parietaria judaica, το «βούτηχο») — αλλεργιογόνο που υποτιμάται. Σε πολλές περιοχές της Αττικής εμφανίζεται από Μάρτιο έως Νοέμβριο και ευθύνεται για παρατεταμένα ενοχλήματα.
• Γύρη αγρωστωδών (γρασίδια) — Απρίλιο έως Ιούνιο. Συχνά συνδυάζεται με σύνδρομο γύρης-φρούτων (καρπούζι, πεπόνι, ντομάτα).
• Μύκητες (Alternaria, Cladosporium) — έξω σε υγρά τοπία, μέσα σε υγρά υπόγεια ή μπάνια χωρίς εξαερισμό. Η Alternaria συσχετίζεται με σοβαρές κρίσεις άσθματος.
• Επιθήλια ζώων — γάτα (Fel d 1), σκύλος (Can f 1), άλογο. Παραμένουν στο περιβάλλον σπιτιού επί μήνες μετά την απομάκρυνση του ζώου.

Πώς γίνεται η σωστή διάγνωση

Πολλοί ασθενείς μου φτάνουν με αυτοδιάγνωση «μάλλον αλλεργία στη γύρη» που έγινε από ένα γενικό τεστ ή ένα διαφημιστικό αρθρίδιο. Η αλλεργιολογική διάγνωση δεν είναι μάντεμα. Έχει τρία βήματα:

1. Λεπτομερές ιστορικό — εποχικότητα, τοποθεσία, χρονικά μοτίβα (στο σπίτι ή στη δουλειά;), επαφή με ζώα, καπνός, χρόνος έναρξης συμπτωμάτων στη ζωή του ατόμου. Συχνά εδώ έχουμε ήδη τα ενενήντα τοις εκατό της απάντησης.
2. Δερματικές δοκιμασίες (skin prick tests) — γρήγορες, ασφαλείς, με αποτέλεσμα μέσα σε δεκαπέντε λεπτά. Εφαρμόζονται στα έσω αντιβράχια με κοινά αλλεργιογόνα. Είναι η πρώτη γραμμή ελέγχου, με ευαισθησία πάνω από 80% για τα συνηθέστερα αλλεργιογόνα.
3. Ειδικά IgE αντισώματα στο αίμα (ImmunoCAP) — όταν τα δερματικά τεστ δεν μπορούν να γίνουν (έντονη εκζεματική νόσος, αδυναμία διακοπής αντιισταμινικών, μικρά παιδιά, γενικευμένη δερματογραφία). Σε ορισμένες περιπτώσεις προχωράμε σε μοριακή διάγνωση συστατικών (component-resolved diagnosis): αντί να ψάχνουμε γενική αντίδραση στην «ελιά», μετράμε την αντίδραση στο Ole e 1, το Ole e 7, το Ole e 9. Αυτό μας επιτρέπει να ξεχωρίσουμε γνήσιες αλλεργίες από διασταυρούμενες αντιδράσεις και είναι κρίσιμο πριν αποφασίσουμε για ανοσοθεραπεία.

Η ολική IgE από μόνη της δεν είναι διαγνωστική. Μπορεί να είναι ανυψωμένη σε αλλεργικά άτομα αλλά και σε παρασιτώσεις, ατοπική δερματίτιδα, ορισμένες αυτοάνοσες νόσους. Δεν θα ζητήσω να την κάνετε σαν εξέταση «να δούμε αν έχω αλλεργία».

Η θεραπευτική σκάλα — από την αποφυγή στη μετατροπή της νόσου

Η θεραπεία ακολουθεί ιεραρχία ανάλογα με τη βαρύτητα και τη σταθερότητα των συμπτωμάτων. Δεν είναι «πάρε αυτό το χαπάκι και έλα του χρόνου». Είναι σχέδιο.

1. Μέτρα αποφυγής που πραγματικά αξίζουν

• Για ακάρεα: αντι-αλλεργικά καλύμματα στρωμάτων και μαξιλαριών (από υφάσματα με πλέξη κάτω των 10 μικρών), πλύσιμο κλινοσκεπασμάτων στους 60°C κάθε εβδομάδα, αντικατάσταση μοκετών με σκληρά δάπεδα στο υπνοδωμάτιο, σχετική υγρασία κάτω από 50%.
• Για γύρη: παρακολούθηση ημερήσιας πρόγνωσης γύρης (Ελληνικό Δίκτυο Παρακολούθησης), παράθυρα κλειστά σε ώρες αιχμής, αλλαγή ρούχων μετά την επιστροφή στο σπίτι, ντους πριν τον ύπνο.
• Για μύκητες: βελτίωση εξαερισμού μπάνιου και κουζίνας, διόρθωση υγρασίας σε υπόγεια και χώρους με νερά, αντικατάσταση χαλιών σε υγρά δωμάτια.
• Για επιθήλια κατοικίδιων: εφόσον η οικογενειακή συνθήκη το επιτρέπει, αποφυγή εισόδου του ζώου στο υπνοδωμάτιο, εβδομαδιαίο πλύσιμο, σύστημα φιλτραρίσματος HEPA. Η «υποαλλεργική φυλή» είναι μύθος — το Fel d 1 παράγουν όλες οι γάτες.

2. Φαρμακευτική αγωγή

Η φαρμακευτική αντιμετώπιση είναι σταδιακή και προσαρμοσμένη:

• Αντι-ισταμινικά δεύτερης γενιάς (λοραταδίνη, σετιριζίνη, μπιλαστίνη, ρουπαταδίνη). Χωρίς υπνηλία, για ήπια ή εποχιακή συμπτωματολογία.
• Ενδορρινικά κορτικοστεροειδή (μομεταζόνη, φλουτικαζόνη). Η πιο αποτελεσματική μονοθεραπεία για μέτρια ή σοβαρή αλλεργική ρινίτιδα. Δεν προκαλούν συστηματικές παρενέργειες με σωστή χρήση και αρχίζουν να δουλεύουν εντός λίγων ημερών.
• Συνδυασμός ενδορρινικού στεροειδούς και αντι-ισταμινικού spray (πχ ολοπαταδίνη/μομεταζόνη ή αζελαστίνη/φλουτικαζόνη) — γρήγορη ανακούφιση συμπτωμάτων και έλεγχος της υποκείμενης φλεγμονής.
• Αντι-λευκοτριενικά (μοντελουκάστη) σε επιλεγμένες περιπτώσεις, ιδίως όταν συνυπάρχει άσθμα. Προσοχή σε νευροψυχιατρικές παρενέργειες.
• Για αλλεργικό άσθμα: σύμφωνα με τα βήματα της GINA — εισπνεόμενο κορτικοστεροειδές με ή χωρίς μακράς δράσης β2-διεγέρτη, ως βασική θεραπεία ελέγχου.

3. Ειδική ανοσοθεραπεία — η μόνη τροποποιητική θεραπεία

Η ειδική ανοσοθεραπεία (allergen immunotherapy, SCIT ή SLIT) είναι η μόνη θεραπεία που τροποποιεί την πορεία της αλλεργικής νόσου — δεν την καλύπτει, την αλλάζει. Με προγραμματισμένη και προοδευτικά αυξανόμενη έκθεση στο υπεύθυνο αλλεργιογόνο, εκπαιδεύουμε το ανοσοποιητικό σύστημα να μην αντιδρά υπερβολικά. Διεθνείς μετα-αναλύσεις τεκμηριώνουν:

• Μείωση συμπτωμάτων αλλεργικής ρινίτιδας κατά τριάντα έως πενήντα τοις εκατό.
• Μείωση της ανάγκης φαρμακευτικής αγωγής.
• Πρόληψη εξέλιξης αλλεργικής ρινίτιδας σε άσθμα σε παιδιά και νεαρούς ενήλικες.
• Πρόληψη ανάπτυξης νέων ευαισθητοποιήσεων.
• Διατήρηση οφέλους για χρόνια μετά τη λήξη της θεραπείας.

Διατίθεται σε δύο μορφές: υποδόρια (SCIT, ενέσιμα κατ' αρχάς συχνά, μετά κάθε μήνα) ή υπογλώσσια (SLIT, καθημερινά σταγόνες ή χαπάκι). Η διάρκεια είναι τρία έως πέντε χρόνια. Δεν είναι για κάθε αλλεργικό — επιλέγουμε ασθενείς με σαφή IgE-εξαρτώμενη νόσο, ταυτοποιημένο αλλεργιογόνο και αποτυχία ή προβληματική φαρμακευτική θεραπεία.

4. Βιολογικοί παράγοντες — για επιλεγμένες σοβαρές περιπτώσεις

Για ασθενείς με σοβαρό αλλεργικό άσθμα που δεν ελέγχεται με μέγιστη συμβατική αγωγή, υπάρχουν πλέον βιολογικοί παράγοντες: anti-IgE (ομαλιζουμάμπη), anti-IL-5 (μεπολιζουμάμπη, ρεσλιζουμάμπη), anti-IL-4/13 (ντουπιλουμάμπη). Επιλέγονται βάσει βιοδεικτών (επίπεδα IgE, ηωσινόφιλα αίματος, FeNO). Είναι μετασχηματιστικές αγωγές για επιλεγμένους ασθενείς.

Αναφυλαξία — η σοβαρή ακραία μορφή

Η αναφυλαξία είναι σοβαρή συστηματική αλλεργική αντίδραση που μπορεί να αποβεί θανατηφόρα. Συχνότερα σχετίζεται με τροφές, τσιμπήματα εντόμων ή φάρμακα — λιγότερο συχνά με αερογενή αλλεργιογόνα. Συμπτώματα: γενικευμένη κνίδωση, στόμα και γλώσσα που πρήζονται, βραχνάδα, αναπνευστική δυσχέρεια, ζαλάδα, κατάρρευση. Η πρώτη και μοναδική αρχική θεραπεία είναι η ενδομυϊκή αδρεναλίνη (epinephrine). Αν έχετε ιστορικό σοβαρής αντίδρασης, θα σας συνταγογραφήσω αυτόματη συσκευή αδρεναλίνης (EpiPen, Jext) και θα σας εκπαιδεύσω στη χρήση της — μαζί με τα μέλη της οικογένειάς σας.

Πότε χρειάζεται διερεύνηση από πνευμονολόγο, όχι μόνο αλλεργιολόγο

• Συνύπαρξη συμπτωμάτων βρόγχων (συριγμός, βήχας στην άσκηση) με ρινικά συμπτώματα.
• Επανειλημμένες λοιμώξεις «βρογχίτιδας» κάθε εποχή γύρης.
• Επιμένουσα ξηρή φωνή ή φάρυγγας που γαργαλάει — μπορεί να είναι μεταρρινική έκκριση.
• Άτυπη αναπνευστική δυσχέρεια όταν ξυπνάτε.
• Ηωσινοφιλία στο αίμα.
• Αυξημένο FeNO (νιτρικό οξείδιο εκπνοής) — δείκτης ηωσινοφιλικής φλεγμονής αεραγωγών.

Στο ιατρείο μας, η πρώτη επίσκεψη για αναπνευστική αλλεργία περιλαμβάνει λεπτομερές ιστορικό, κλινική εξέταση, σπιρομέτρηση όταν υπάρχει υποψία άσθματος, και — όταν χρειάζεται — δερματικές δοκιμασίες ή παραπομπή για IgE ορού. Το αποτέλεσμα είναι ένα γραπτό, εξατομικευμένο σχέδιο: τι θα αποφύγετε, τι θα παίρνετε καθημερινά, τι θα προσθέσετε στις δύσκολες εποχές, ποια είναι τα «κόκκινα σημάδια» για να καλέσετε άμεσα.